医保办根据贵州省遵义市医保政策和具体要求，结合我院及各临床、医技科室工作实际，在保证医院发展及各专业科室积极推进科技提升的基础上，通过宣传教育、组织培训、督导检查等形式，认真贯彻落实医保政策，努力符合医保各项要求，协调解决医保政策执行过程中出现的各种问题，特制订以下工作制度。

1．就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的就医环境。

3、从合理检查、合理用药入手，规范医保患者住院期间的诊疗，严格执行贵州省基本医疗保险药品目录和诊疗项目的规定。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按五倍罚款。

5、严格掌握病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册交医院住院科室及出入院记账处，以便随时核查。

6、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查。

7、严格按照《贵州省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目收费。

8、每月将进行医保病历抽查考核，对于违规行为将以书面报告报院领导审核处罚。

二、医保用药管理

1、严格按《贵州省基本医疗保险药品目录》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

3、患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。（慢特病人如办了门诊慢特病的不能出院带药，病人出院后须自己到门诊开药。

4、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格按《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经分管院长审批同意签字方可使用。

5、使用中药饮片应严格按规定剂量控制。

三、费用结算管理

1、按时上报核对无误的费用结算报表，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与社保局结算科或信息科联系，查明原因保证结算数据的正确性。

3、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由社保局核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的，绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。

4、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传数据完整正确。

5、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作、或推诿病人。

6、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保人员自行结清医疗费，医院提供医疗费用清单和住院发票。

四、计算机系统维护管理

1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

2、要妥善维护社保局提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及时向社保局信息科报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。