1、根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生部《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制定医院感染管理制度。

2、医院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院感染管理委员会负责制定全院医院感染控制规划、管理制度，医院感染管理办公室负责组织实施。各科室（部门）医院感染管理小组负责落实。

3、医院职工应自觉遵守医院感染管理制度，不断地提高对医院感染的认识，有效地预防与控制医院感染的发生，杜绝医院感染暴发事件流行。

4、各科室（部门）应认真执行《医院感染管理规范（试行）》中的各项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。

5、医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更操作程序。

6、医院对各科室（部门）医院感染管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。

7、医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院感染管理委员会审定后方可施工。

8、对违反医院感染管理制度（规定）而造成不良后果者，视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相关法律、法规追究相应责任。

                  病房感染管理制度

一、遵守医院感染管理制度。
二、在院感科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

三、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

四、病室应定时通风换气，必要时进行空气消毒，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

五、病人床单、被套、枕套每周更换1 - 2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换，禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。

六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，必须进行终末消毒处理。

七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

九、便器应一次性使用。

十、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

十一、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应消毒隔离和处理措施。

十二、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

十三、医疗废物与生活垃圾应分开收集，生活垃圾置入黑色垃圾袋内，医疗废物置入有明显标识的黄色塑料袋内，密闭运送，集中交给“处置中心”处置。

                  供应室医院感染管理制度

一、周围环境无污染区。
二、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。

三、有物品回收、消毒、洗涤、组装、敷料制作、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。

四、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》，并符合灭菌效果的监测要求：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门.灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用，下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。

               临床科室医院感染管理小组职责

1、根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位。
2、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
3、发现医院感染病例时，需及时送病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好医院感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报医院感染管理部门。出现流行趋势时及时报告，并积极协助调查，妥善救治患者。
4、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征。分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。
5、组织本科室人员积极参加预防、控制医院感染知识的培训。
6、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。
7、保持病房整洁，做好病人、陪护、探视者的管理。
8、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。

                 手术室医院感染管理制度

（—）手术室管理的一般原则

l、进入手术室的工作人员必须明确手术室的循环路线，不得逆向行驶。

2、严格限制进入手术室内的人员数量，非工作人员不得进入手术室。限制手术间人数，限制参观人数。

3、手术室内严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间应标志醒目，有屏障隔开。

4、控制手术室内部人员的活动，相对固定区域工作，避免跨区域活动。

（二）手术室内医院感染管理要求

l、手术室内布局应符合功能流程和洁、污分开要求，严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域之间标志明确。

（1）工作人员进入手术室必须执行更衣、换鞋制度。穿专用工作服与拖鞋，拖鞋每日清洗，外出时必须换工作服。

（2）应用消毒液湿式处理物表和地面，做好空气消毒、环境净化。

2、麻醉用器具应定期清洁、消毒与灭菌，接触病人的用品应一用一消毒（灭菌）。

3、手术器械及物品必须一用一灭菌，并进行严格的生物监测与化学监测。手术包按日期顺序摆放，使用前应核对有效期：备用刀片、剪刀等小型器具采用小包装。

4、手术人员严格执行无菌技术操作规程，认真洗手，手术刷一用一灭菌，手术中不得违反操作程序。

5、每月对手术间的空气、工作人员手、物体表面、无菌物品进行监测，资料完整、保存备查。

6、认真执行卫生、保洁措施，每日湿式清扫地面，用消毒液擦拭物表（手术床、器械车、麻醉器械、无影灯、桌、凳等），保持地面、桌面、墙壁清洁无尘、无血迹。

7、每周有固定的消毒日，每周将室内物品、地面、空气彻底消毒一次；一般物品定人保管、定位放置、定区使用、标志明显。

12、严格执行《各类化学清毒剂使用规则》、《一次性医疗卫生用品、消毒药械管理制度》、《医院废物管理制度》。手术废弃物品必须置于有明显标识的黄色垃圾袋内，封闭后由专人运出，按感染性废物处理。

13、加强医院感染控制知识的学习，不断提高医务人员执行无菌技术、隔离技术的自觉性，有效地预防和控制医院内感染的发生。

                   消毒隔离制度

(一) 医务人员工作时须穿工作服、戴工作帽，并保持着装整洁。下班、就餐均应脱去工作服。

(二) 进行治疗、护理、处置前后均应洗手，必要时用消毒液消毒双手。

(三) 进行无菌技术操作时，应严格遵守无菌操作规程。无菌器械、敷料罐、持物钳等应定期消毒灭菌，定期更换消毒液。各种医疗器具用后均应经过严格消毒灭菌后再用。

(四) 治疗室、换药室、供应室、手术室均应制定严格的消毒隔离制度。每日用消毒液拖地及擦抹器具，用紫外线照射或消毒液喷雾作空气消毒。每周大扫除一次，每月做空气细菌培养一次。

(五) 普通病房应经常通风换气，定期做空气消毒，每日湿式扫床，用湿布抹桌椅，一人一物一用一更换。

(六) 住院病员要经常洗澡、剪指甲，被单套每周更换一次，遇污染随时更换。

(七) 病人出院后要进行终末消毒处理。

             医务人员在医院感染管理中职责

1、贯彻标准预防， 严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2、遵照《抗菌药物临床应用指导原则》和本省《实施抗菌药物临床应用指导原则管理办法》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。
3、掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控， 发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，如实填报并积极救治患者。发现医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理部门，并协助调查，属于法定传染病的，按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作。
4、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。
5、参加预防、控制医院感染知识的培训。
6做好病人及探视人员的管理工作。

                   医院感染管理护理部职责

一、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

三、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

                     医院感染管理检验科职责

一、负责医院感染常规微生物学监测。

二、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

三、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

                       医院感染管理科职责

1、根据医院感染管理的法规及标准，拟定全院医院感染相应的规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。

2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

3、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

4、对医院感染流行、暴发趋势进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

5、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

6、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。

            医院感染管理委员会职责

一、负责全院院感管理工作，监督各项制度的落实情况，定期听取相关工作汇报，并向全院通报院感管理工作情况。

二、协调各科室院感管理工作。

三、定期分析院感发生原因，提出整改指导意见，并保证实施。

四、指导全院对医院感染管理新知识的学习。

五、参与药事管理委员会关于抗菌药物应用的管理，并参与监督实施。

六、开展医院感染的专题讲座。

七、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训，考核。

八、及时向主管领导及卫生行政部门上报医院感染控制动态。

              医院感染管理药剂科职责

一、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

二、及时为临床提供抗感染药物信息。

三、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

                  医院感染管理医教科职责

一、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。

二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用等有关医院感染管理的制度。

三、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调院感办科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。