慢性肾脏疾病合并高血压，这样降血压更合理

2020/12/22

慢性肾脏疾病与高血压是互为因果的两种疾病，高血压可加重肾脏损害，慢性肾脏疾病也可引起血压升高。那么，慢性肾脏疾病合并高血压的患者，如何安全降血压呢？接下来，医学莘将为您解析。

肾脏具有多项生理功能，在维持内环境稳定方面占据重要地位。在多数朋友的认知中，肾脏的主要作用是排泄代谢产物，但肾脏还具有内分泌功能，主要包括：①肾脏分泌的肾素可调节血容量；②肾脏分泌的活性维生素D3可促进钙吸收，调节骨代谢；③肾脏分泌的促红细胞生成素，具有促进红细胞生成的作用。除此之外，肾脏还可调节水、电解质、酸碱平衡，因此肾脏发生病变后，将严重影响人体内环境的稳定。在众多致肾脏损害的病因中，高血压所致肾脏损害较为常见。首先，我们来了解一下高血压是如何损害肾脏的。

肾脏由许许多多个肾小体（包括肾小球与肾小囊）组成，它们是肾脏最基本、最重要的组成单位，各种代谢产物的过滤均发生在肾小体。肾小体有入球小动脉与出球小动脉两条重要的动脉，入球小动脉将血液输入肾小体进行过滤，出球小动脉则将过滤后的血液重新输入体循环，高血压对肾脏的损害部位主要为入球小动脉，血压长期升高，可使入球小动脉管腔变得越来越窄甚至发生闭塞，造成肾实质缺血、肾小球纤维化、肾小管萎缩等病理改变，使肾功能下降，甚至出现蛋白尿。发生肾实质损害后，也会加重血压升高，因此高血压与慢性肾脏疾病是互为因果、互相加重的两种疾病。

肾单位不能再生，因此无论是否发生肾脏损害，高血压患者均应将血压控制在目标范围，以预防或延缓肾脏损害。已经发生肾脏损害的患者，只要血压达到140/90mmHg，均应启动药物降血压，降压药可选ACEI（普利类降压药）、ARB（沙坦类降压药）、CCB（钙通道阻滞剂）、α/β受体阻滞剂以及利尿剂等。ACEI与ARB除开降血压，还具有减轻蛋白尿、延缓肾脏损害、改善预后的作用。因此推荐用于存在肾脏损害的高血压治疗，但用药前后应注意监测肌酐水平，若用药后肌酐较用药前增加30%，应停药观察，也可减少用药剂量并加强对肌酐的监测；若用药后肌酐较用药前上升幅度低于30%，治疗方案可暂不调整，但需加强对肌酐的监测，必要时应停药或减量。

需要注意的是：

合并肾脏损害的高血压患者，获益主要来自于降压本身，因此确定合理的降压目标有助于延缓肾脏损害：对于无蛋白尿的患者，可将血压控制在140/90mmHg以下；对于已经发生蛋白尿的患者，建议将血压控制在130/80mmHg以下，可延缓疾病的进展。对于60岁以上的患者可适当放宽降压目标值。如果使用ACEI或ARB无法将血压控制在合理范围，可联合用药，如钙通道阻滞剂(地平类降压药）、利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米等），它们与ACEI或ARB联用具有降压机制互补、降压作用相加且、减轻不良反应的作用，属于优选联合方案。

联合用药时需注意：①虽然ACEI与ARB均可延缓肾脏损害、减轻蛋白尿，但二者降压机制相似且均可引起血钾升高，因此不建议二者联用；②利尿剂有排钾利尿剂与保钾利尿剂，保钾利尿剂中的螺内酯同样不建议与ACEI或ARB联用，否则可能会引起高钾血症，甚至使肾功能恶化；③初始使用利尿剂的患者不能擅自增加用药剂量，若剂量过大，或利尿作用过强，可能会使血容量减少、发生低血压，引起肾小球滤过率下降，影响肾功能。

综上，高血压与肾脏损害是互为因果、互相加重的两种疾病；高血压合并肾脏损害的患者，推荐使用ACEI或ARB降血压，必要时可联合降压，但不建议联合应用ACEI与ARB；有蛋白尿的患者，应将血压控制在130/80mmHg以下；无蛋白尿的患者，应将血压控制在140/90mmHg以下。