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慢性肾脏疾病合并高血压,这样降血压更合理

2020/12/22

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慢性肾脏疾病与高血压是互为因果的两种疾病,高血压可加重肾脏损害,慢性肾脏疾病也可引起血压升高。那么,慢性肾脏疾病合并高血压的患者,如何安全降血压呢?接下来,医学莘将为您解析。

肾脏具有多项生理功能,在维持内环境稳定方面占据重要地位。在多数朋友的认知中,肾脏的主要作用是排泄代谢产物,但肾脏还具有内分泌功能,主要包括:①肾脏分泌的肾素可调节血容量;②肾脏分泌的活性维生素D3可促进钙吸收,调节骨代谢;③肾脏分泌的促红细胞生成素,具有促进红细胞生成的作用。除此之外,肾脏还可调节水、电解质、酸碱平衡,因此肾脏发生病变后,将严重影响人体内环境的稳定。在众多致肾脏损害的病因中,高血压所致肾脏损害较为常见。首先,我们来了解一下高血压是如何损害肾脏的。

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肾脏由许许多多个肾小体(包括肾小球与肾小囊)组成,它们是肾脏最基本、最重要的组成单位,各种代谢产物的过滤均发生在肾小体。肾小体有入球小动脉与出球小动脉两条重要的动脉,入球小动脉将血液输入肾小体进行过滤,出球小动脉则将过滤后的血液重新输入体循环,高血压对肾脏的损害部位主要为入球小动脉,血压长期升高,可使入球小动脉管腔变得越来越窄甚至发生闭塞,造成肾实质缺血、肾小球纤维化、肾小管萎缩等病理改变,使肾功能下降,甚至出现蛋白尿。发生肾实质损害后,也会加重血压升高,因此高血压与慢性肾脏疾病是互为因果、互相加重的两种疾病。
肾单位不能再生,因此无论是否发生肾脏损害,高血压患者均应将血压控制在目标范围,以预防或延缓肾脏损害。已经发生肾脏损害的患者,只要血压达到140/90mmHg,均应启动药物降血压,降压药可选ACEI(普利类降压药)、ARB(沙坦类降压药)、CCB(钙通道阻滞剂)、α/β受体阻滞剂以及利尿剂等。ACEI与ARB除开降血压,还具有减轻蛋白尿、延缓肾脏损害、改善预后的作用。因此推荐用于存在肾脏损害的高血压治疗,但用药前后应注意监测肌酐水平,若用药后肌酐较用药前增加30%,应停药观察,也可减少用药剂量并加强对肌酐的监测;若用药后肌酐较用药前上升幅度低于30%,治疗方案可暂不调整,但需加强对肌酐的监测,必要时应停药或减量。

需要注意的是:
合并肾脏损害的高血压患者,获益主要来自于降压本身,因此确定合理的降压目标有助于延缓肾脏损害:对于无蛋白尿的患者,可将血压控制在140/90mmHg以下;对于已经发生蛋白尿的患者,建议将血压控制在130/80mmHg以下,可延缓疾病的进展。对于60岁以上的患者可适当放宽降压目标值。如果使用ACEI或ARB无法将血压控制在合理范围,可联合用药,如钙通道阻滞剂(地平类降压药)、利尿剂(氢氯噻嗪、呋塞米等),它们与ACEI或ARB联用具有降压机制互补、降压作用相加且、减轻不良反应的作用,属于优选联合方案。
联合用药时需注意:①虽然ACEI与ARB均可延缓肾脏损害、减轻蛋白尿,但二者降压机制相似且均可引起血钾升高,因此不建议二者联用;②利尿剂有排钾利尿剂与保钾利尿剂,保钾利尿剂中的螺内酯同样不建议与ACEI或ARB联用,否则可能会引起高钾血症,甚至使肾功能恶化;③初始使用利尿剂的患者不能擅自增加用药剂量,若剂量过大,或利尿作用过强,可能会使血容量减少、发生低血压,引起肾小球滤过率下降,影响肾功能。
综上,高血压与肾脏损害是互为因果、互相加重的两种疾病;高血压合并肾脏损害的患者,推荐使用ACEI或ARB降血压,必要时可联合降压,但不建议联合应用ACEI与ARB;有蛋白尿的患者,应将血压控制在130/80mmHg以下;无蛋白尿的患者,应将血压控制在140/90mmHg以下。