• 中文域名:遵义市中医院.公益 遵义市第三人民医院.公益
  • 国家三级甲等中医院
  • 贵阳中医学院非直属附属医院
  • 上海市第一人民医院医疗集团 遵义第三医院
  • 遵义医药高等专科学校教学医院

科室简介

您的位置:主页 > 科室简介 > 行政科室 >

医保办

发布时间:2020-06-18   

   医保办根据贵州省遵义市医保政策和具体要求,结合我院及各临床、医技科室工作实际,在保证医院发展及各专业科室积极推进科技提升的基础上,通过宣传教育、组织培训、督导检查等形式,认真贯彻落实医保政策,努力符合医保各项要求,协调解决医保政策执行过程中出现的各种问题,特制订以下工作制度。

1.就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心,以质量为核心”的思想,热心为参保病人服务。优化就医流程,为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的就医环境。

3、从合理检查、合理用药入手,规范医保患者住院期间的诊疗,严格执行贵州省基本医疗保险药品目录和诊疗项目的规定。

4、诊疗中,凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务,需由参保人员承担费用时,必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可,擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施,引起病人投诉,除承担一切费用外,按五倍罚款。

5、严格掌握病人的入、出院标准。医保病人就诊时,应核对医保手册,进行身份验证,严格把关,禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人,应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册交医院住院科室及出入院记账处,以便随时核查。

6、门诊及住院病历,应书写规范齐全,各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历,应妥善保存备查。

7、严格按照《贵州省医疗收费标准》收费,不得擅自立项,抬价、巧立名目收费。

8、每月将进行医保病历抽查考核,对于违规行为将以书面报告报院领导审核处罚。

二、医保用药管理

1、严格按《贵州省基本医疗保险药品目录》及《医保考核》有关备药率的要求,根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品,满足医保病人就医需要。

2、及时向医保机构提供医院备药清单,包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

3、患者出院带药,与病情相关药品不超过半个月量,辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量,并在医保病历中作好记载。(慢特病人如办了门诊慢特病的不能出院带药,病人出院后须自己到门诊开药。

4、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容,对控制用药应严格按《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标,并经分管院长审批同意签字方可使用。

5、使用中药饮片应严格按规定剂量控制。

三、费用结算管理

1、按时上报核对无误的费用结算报表,要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中,如出现异常数据,应及时与社保局结算科或信息科联系,查明原因保证结算数据的正确性。

3、特殊病种病人刷卡记账要慎重,必须查看由社保局核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡,非建议书中核准的检查、用药范围,和超过治疗卡有效期的,绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出,所扣费用由当班操作人员支付。

4、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕,并核对无误后才能办理出院手续,以保证上传数据完整正确。

5、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作,并及时报告机房管理人员,或医院医保管理人员,严禁擅自进行非法操作、或推诿病人。

6、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用,出院时由参保人员自行结清医疗费,医院提供医疗费用清单和住院发票。

四、计算机系统维护管理

1、重视信息管理系统的开发和建设,医保新政策出台时,按统一要求及时下载和修改程序,使其符合规定,为参保病人提供全天候持卡就医服务。

2、要妥善维护社保局提供的终端软件,不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及时向社保局信息科报告,并限期排除,以保证系统的正常运行。